PDF《ICS 11.020》

4 评价基本原则 4.1 医院感染管理工作的评价,应符合国家医院感染管理有关法律、法规、规章、标准和规范等的要 求. 4.2 医院应鼓励相关科室根据循证医学原则,采用有效的预防与控制医院感染的方法,降低医院感染 发生的风险. 4.3 医院感染监测、预防与控制等管理措施应得当. 4.4 医院感染预防与控制工作应体现持续质量改进.

5 评价方法 5.1 采取现场评估和查阅资料相结合的方法,对医院感染管理工作进行评价. 5.2 现场评估宜采用个案追踪和系统追踪方法. 5.3 医院感染管理质量指标宜与同地区同类医院进行比较分析,促进医院感染预防与控制工作的持续 质量改进.

6 评价内容与要求 6.1 评价内容包括医院感染组织管理、医院感染预防与控制知识的培训与教育、医院感染监测、医院 感染预防与控制措施、重点部门医院感染的预防与控制、医务人员职业暴露和感染的预防与控制. 6.2 具体评价内容及要求见附录 A. WS/T 592―2018

3 A A 附录A(规范性附录) 医院感染预防与控制评价内容及要求 A.1 管理 A.1.1 组织建设与职责落实 A.1.1.1 有医院感染管理委员会,至少每年召开两次工作会议,有会议记录或会议简报. A.1.1.2 有医院感染管理部门,专兼职人员配备应符合《医院感染管理办法》的要求. A.1.1.3 临床及医技科室有医院感染管理小组. A.1.1.4 有三级组织的工作制度及职责并落实,有定期检查,对存在问题有反馈及持续改进. A.1.1.5 相关人员知晓本部门、本岗位医院感染管理相关的职责并履行. A.1.1.6 与医院相关部门分工协作,共同推进医疗质量与安全管理及持续改进. A.1.1.7 有临床、检验、医院感染管理、药学等部门的联动机制,信息及时共享. A.1.1.8 有医院感染重大事件如医院感染暴发的应急体系及联动机制,并落实. A.1.2 制度建设与落实 A.1.2.1 有根据相关法律、法规、标准,并结合本医院实际情况,不断修订和完善的医院感染预防与 控制制度. A.1.2.2 有保障制度落实的工作流程、具体措施. A.1.2.3 医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门医院感染特点. A.1.2.4 全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求,并执行. A.1.3 医院感染管理部门职责与落实 A.1.3.1 有年度工作总结与计划,工作计划有效落实. A.1.3.2 开展的工作内容符合《医院感染管理办法》的要求和医院工作的需要. A.1.3.3 专职人员每年参加医院感染管理及相关学科知识的培训. A.1.4 医院感染相关部门、科室的医院感染管理职责与落实 A.1.4.1 医务部门的医院感染管理职责与落实,包括以下内容: a) 协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训;

b) 有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施;

c) 当发生医院感染暴发时,负责组织、协调相关科室、部门开展感染调查与控制的工作,根据需 要进行医师和医技人力调配,组织对患者的治疗和善后处理. WS/T 592―2018

4 A.1.4.2 护理部门的医院感染管理职责与落实,包括以下内容: a) 协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训;

b) 有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施;

c) 当发生医院感染暴发时,根据需要进行护士人力调配. A.1.4.3 人力资源部门的医院感染管理职责与落实:可将医院感染管理的绩效指标纳入医师、 护士、 医 技人员和后勤人员的考核体系. A.1.4.4 教育部门的医院感染管理职责与落实:负责组织医院感染管理及相关知识的培训与考核. A.1.4.5 药学部门 a) 有全院抗菌药物临床应用的管理、监测和评价制度. b) 有 抗菌药物临床应用和管理实施细则 和 抗菌药物分级管理制度 ,有明确的限制使用抗 菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序,实行责........