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中国危重病急救 医学

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0 7年 2月第

1 9卷第 2期ChinCritCareMe d , F e b r u a r y

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0 7 , V o

1 .

1 9 , N o .

2 外科危重患者气管切开后拔管时机选择 与失败 的临床处理 陈秀凯 王 小文 秦建 民李文雄 赵松 郑悦宋阳 陈惠德 【 关键词 】 危重病 ;

拔管时机 ;

选择 ;

临床处理 气管 切开是抢救危重病患者 的~种 重要 手段 , 可 以使 患者 渡过危险期 , 顺利恢复心 、 肺和 肾等重要器 官的功能 , 挽救危重患者 的生命 .但 长时间插管不 能顺 利拔 管易产 生 院内获得性 肺炎 , 甚 至加 重病情 , 危及 患者生命 .因此 , 何时拔 管 以及拔管失败后如何处理是 非常关键 的 临床 问胚 , 总结我科 近期 9例 外科 危重 病患者 气管 切开后 拔管失 败 的教训 , 探讨气管插管拔出时机及拔管失败 的临床 处理.l临床资料1.1病例:9例患 者 中男 6例,女3例 ;

年龄57~8 3岁,平均71.5岁 ;

2例 因经 口气 管插管后声门水 肿行气管切开,1例因 甲状腺肿 行 甲状腺 部分 切除术 中预防性气管切开,其余 均为机械通气2周以上 常 规行 气管 切开 ;

气 管切 开前

2 次经口气 管插 管 2例, 其余 均为 1次;

6例拔 管失 败 1次 , 1例拔管 失败 3次,

2 例各拔管失 败 2次 , 共13次.

1 .

2 失败原因: 4例合并上气道梗阻(经纤维 支气 管镜确 诊有声 带或室 带炎 性水肿 ) ;

2例因神经 或精神 因素咳嗽反 射差 ;

其余 均为 原发病 控制不 理想 或原 发 病复发 .再 次建 立人 工气道 的时 间:1例为26d,2例为

3 d ,

2 4 h内6 例.6例中有 1例1次、2例 各 3次在

1 O mi n内重新置入气管切开套管 .

1 .

3 临床处 理:积极治 疗原 发病 , 控制 肺感染 , 脱机后择期拔 管. 需再 次建 立人 工气 道者 ,

2 4 h内经原窦 道重 置气管套 管;

>2

4 h者先 经 口气管插管 , 其中 1例 再次行 气管切开 .4例 合并上 气道梗阻 者给予 糖皮 质激素 和抗炎 治疗 , 同时将 气 管套 管气囊压力每 日逐 渐降低1~

2 c m H, O (

1 c m H

2 O一0.098kPa),使作者单位 :

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2 0 北京, 首都医科大学 附 属北 京朝 阳 医院外 科ICU( 陈秀 凯,王小文,李文雄 , 赵松 , 郑悦 , 宋阳, 陈惠 德) , 肝胆外科( 秦建 民) 作者简 介 陈秀 凯(1973一 ) , 男(汉族),河北省人,医 学硕士, 主治医师(Ema i l : c h e n x i u k a i @ y a h o o . c o m. c n ) . 患者逐渐耐受 , 以减 少呛咳和误 吸, 最后 更 换为金属套管 .每次拔管前 均行堵管 试验(即患 者深 吸气后堵 住气 管切 开套 管口, 能经 口发声 为阴性 ) , 阴性 者方 考 虑拔 管.1例急性脑 梗死患 者进行 血管 支架术后再 次行 气管 切开后给予半年 的 神经 系统康 复及 吞咽反射 锻炼 , 然 后择 期拔管 .

1 .

4 结果:3例死 于 多器 官 功能 衰竭,其余 6例均最终成功脱离人工气道 .

2 讨论临床经 验提示 , 机 械通 气时 间过 长(>7d)、上气 道梗 阻、 下 气道 分 泌物 阻塞和呼 吸功 能不全 ( - -者可 同时 存在 ) 、 因头颈部手术行预 防性 气管切开等均为 重症加强 治疗病房 ( I CU) 患者行 气管切 开的适应证" . 拔 管困难是气管切开 的并发症之一.拔管时机和方法 的选择应采 用个体 化 的方案 , 不能一概而论 , 尤其对 于老 年 患者更应 如此 .老 年患 者由于各器 官功 能代偿能力差 , 机体免疫力低 下, 营养状 态较差 , 使得原发病 的治疗变得 困难 , 容 易迁 延或反 复,致使患 者再 次出现 呼吸功能 不全或 衰竭 ;