PPT《Philosophy of Dermatology》

基本损害的特点――大小:粟粒至豌豆大;

内容物:清澈,部分含血液.疱壁紧张,部分顶部有脐窝,水疱发生在红斑的基础上.损害排列(基本损害之间的关系):群集成簇,多簇水疱沿神经排列.分布:左肩、上臂伸侧、颈部左侧.综合上述:左肩、上臂伸侧、颈部左侧可见红斑的基础上群继成簇的粟粒至豌豆大、内容清澈的水疱、部分血疱,部分顶部有脐窝.多簇水疱沿神经呈带状排列. 举例:带状疱疹 诊断/皮损描述 经验二皮肤病临床表现的 七要素 ,即人,时,地,皮损,自觉症状,粘膜、毛发、甲改变,全身症状. 人.包括性别、年龄、职业等;

时.即时间,包括病程急性、慢性、自限性、复发性;

好发于冬季、夏季等;

地.指皮疹的部位,包括伸侧、屈侧,对不对称,曝光不曝光,排列方式等;

皮损.种类,主要和次要皮损,各自的特征;

自觉症状;

粘膜、毛发、甲改变;

全身症状.准确和全面地把握这七要素就能正确诊断,即便是当时不知道为何病,也方便去查书.此外,看书时也可以从这七要素去把握该病的特点,不至于看完一个病之后,还觉得乱七八糟. 诊断/皮损描述 经验三八字口诀:位数形色,名列积态位(部位),数(数目),形(状),(颜)色,名(称),(排)列,(面积体)积,(皮损综合状)态.如荨麻疹描述:全身 广泛 不规则或条索状 红色 风团 (排列与面积体积省略) 部分伴抓破结痂经验四先定部位,后辨疹型,分清主次,逐一描述.以水痘为例――部位:全身,以躯干、面部为重;

疹型:红斑、丘疱疹、水疱、脓疱、痂;

主要皮疹:红斑基础上的水疱 诊断/皮损描述 在诊断程序上,我们建议:识别皮疹.首先,检查并确定其基本损害及分布排列规律.将其进行归类,根据损害的特点判断属于哪一类疾病.列出初步诊断.进行鉴别诊断,最后列出证据,得出最后诊断.其他经验练好基本功,对各种皮疹损害能准确识别.询问病史仔细全面且要有针对性.查体要全面,注意皮疹的特点和细微差别,并特别要注意毛发、指甲、牙齿和舌等部位. 鉴别诊断 学习鉴别诊断,除了教科书上的鉴别诊断部分,最好读一本鉴别诊断专著,从皮肤病大师那儿学习鉴别诊断思路.另外,很重要的是从自己和别人的错误诊断中学习鉴别诊断.通过准确描述皮损――临床病理联系――该到提出可能的诊断和鉴别诊断了.皮肤病诊断是以形象思维为主的,开始学习皮肤病时容易犯的错误是:看病人后,对简单的立刻得出诊断,对困难的病例,无法立刻作出诊断,则像突然走进死胡同,不能将疾病进行大体归类,进行鉴别诊断.避免这种结果的办法是从开始学皮肤病时,从简单的疾病开始,就培养鉴别诊断的思路,类似内科疾病那样,所以好的皮肤病医生应该形象思维和逻辑思维并重.掌握一个病的主要特异病征的特点,如皮肌炎的helitrope征、Gottron征.扁平苔藓的紫色多角形扁平丘疹,麻疹的柯氏斑等. 鉴别诊断 在看到一个病人的时候,往往会有第一印象的诊断,所以,在描述皮损的时候,看看有没有符合诊断的皮损描述,此外,还要想到可能相应的鉴别诊断,并做阴性皮损的描述.鉴别诊断想到越多,可能会越减少漏诊或误诊.有些疾病的皮损在分布上有特殊的好发部位,单个皮损的形态或排列方式也有特征,如汗管瘤、粟丘疹、胶样粟丘疹等几种疾病都可表现为眼周、鼻周丘疹,有时鉴别非常困难.以躯干为中心的斑状色素沉着,可以是色素性玫瑰疹、萎缩性扁平苔藓、特发性多发性斑状色素沉着、色素性荨麻疹,特别是泛发性固定性药疹、炎症后色素沉着、黑变病等多种疾病的表现. 治疗 皮肤性病的治疗更是看似简单,实则深奥难测.在作出处理时脑子里所进行的分析,掺入的知识、经验成分所至的微细差别就可能出现治疗效果的大不同,尤其是外用药物的使用.即使同一药物剂型不同,使用时间、方法、部位、地域不同,与其他药物的配合使用不同等,都可能导致完全不同的疗效.每一点每一滴都需要在实际工作中细心体会和不断积累.基于经验上的合理用药和能够依照个体差异的合理用药.治疗上首先通过对相关药物的学习了解,要形成自己的一套治疗方案.在应用这套治疗方案不甚满意时,要重视对照治疗.对照治疗包括同一病人的前后对照,不同病人的同期对照,同一病人不同部位的同期对照,以及单一用药与联合用药的对照.要提高这类疾病的治疗,关键在于预期的对照设置,及重视疗效的对照观察,即所谓要作有心人.皮肤病的治疗,皮肤病外用药物的原则是很重要的,如不掌握,将很难治愈皮肤病,这也体现治疗皮肤病的水平. others 精心治疗的同时还要预防其复发.进行各种形式的交流是很有益和必要的.比如丁香园的交流,还有若能有时间和机会参加各种综合或专题会议包括一些医药公司组织的会议等. others 皮损的深度的判断与应用主要累及表皮:皮肤表面纹理改变,鳞屑,水疱,痂,颜色改变(黑、褐、白)例如:脓疱疮,咖啡斑,白癜风,雀斑、单纯糠疹.累及表皮加真皮:皮肤表面纹理改变,鳞屑,水疱,痂,颜色改变(黑、褐、白和/或红),水肿浸润.往往有清楚的边界.例如:银屑病,异位性皮炎,接触性皮炎,SCLE.主要累及真皮:皮肤表面纹理正常,皮肤颜色改变,硬度改变.例如:荨麻疹,环状肉芽肿,血管瘤,蓝痣.累及皮下,皮肤表面纹理正常,颜色正常或红色,硬度改变.例如:血管瘤,脂膜炎,结节性红斑. others 皮损可表现为线状分布的疾病由于同形反应或自身接种所致的,如银屑病、线状扁平苔藓、扁平疣、传染性软疣等;