PPT《...前壁稍突出,有鸡蛋大的质硬隆突区,双附件（-）。问题：...》

病例:女,32岁,婚后四年未孕,月经周期正常,量多.

妇检:宫体亚手拳大,前壁稍突出,有鸡蛋大的质硬隆突区,双附件(-).问题:首先考虑的诊断是什么?如何处理? 子宫肌瘤 ( Myoma of uterus ) 子宫肌瘤是女性生殖器中最常见的良性肿瘤,是由平滑肌和结缔组织所组成, 但以平滑肌细胞增生为主.多发生在30岁~50岁之间的妇女(70%~80%),20岁以下少见.尸检发现35岁以上妇女约有20%左右发现有子宫肌瘤. 典型病例1. XX 47岁 ,月经周期缩短、月经血多二年,近半年每次月经期流血不止,均用止血药止血,此次因大流血11天、头迷、乏力、止血药不能止血而来我院就诊,诊断为子宫多发 肌瘤继发重度贫血而收入院,Hb

6 2. XX 27岁,婚后二年未孕,月经周期正常,但经期7-10天,经量较多,因不孕就诊发现为子宫多发肌瘤.3. XX 42岁,体检发现子宫肌瘤二天 ,子宫亚新生儿头大小,月经无改变,劳累后腰骶部酸痛、有尿频症状.4. XX 36岁,突然下腹痛1.5小时,疼痛为持续性、逐渐加重,内诊发现子宫右前方鹅卵大小实质肿物,表面光滑、触痛++, B超见右附件区实质肿物.5. XX 32岁,月经血多2-3年,近2-3个月阴道分泌物多、伴有异味,就诊发现阴道有亚鸡卵大肿物,表面污秽,有蒂通过宫颈管,2-3个月前阵发性腹痛约7-8小时. 问题1. 子宫肌瘤最常见的临床表现是什么?是怎 样引起?2. 子宫肌瘤都在什么情况下引起疼痛?为什 么?疼痛的特点?3. 这些病人分别采用什么样的治疗方案为易? 病因确切的发生原因尚未最后确定.但根据一系列临床征象表明其发病与雌激素有关 1.多发生在生育年龄妇女 2.妊娠期或外源性雌激素刺激,肌瘤生长迅速 3.抗雌激素治疗有效 4.绝经后肌瘤停止生长或萎缩 5.肌瘤组织中的雌激素受体明显高于正常子宫肌组织 病理巨检(大体观)子宫肌瘤为实性肿瘤,表面光滑,与周围组织有明显界限,虽无包膜,但肌瘤周围的子宫肌层受压形成假包膜.肌瘤核的切面呈白色,具不规则漩涡状.切开后四周正常组织收缩,使瘤面突出.瘤大小不一,可能小如米粒,也可大到重几十斤,充满腹腔. 继发性变 肌瘤失去其原有典型结构时称为肌瘤变性,常见四种: 1.玻璃样变(hyaline degeneration) 2.囊性变(Cystic degeneration) 3.肉瘤变(Sarcomatous Changes)发生率约0.5%左右. 4.红色变(Red degeneration)多见妊娠晚期或产褥期.发生机制尚不明确,可能是由于瘤内小血管发生病变,组织出血及溶血,血红蛋白侵人肌瘤,切面呈肉红色,似半生熟的牛肉.镜下瘤体内静脉有栓塞并有溶血,肌细胞减少,有较多的脂肪小球沉积. 镜下所见:主要由梭形平滑肌细胞组成.排列成栅状或漩涡状,细胞大小均匀,核染色较深. 三.分类按肌瘤所在部位分:1).子宫体部者称子宫体肌瘤 约占96%2).子宫颈部者称子宫颈肌瘤 约占 2.2%以上1)、2)同时存在约占1.8%按生长方式分:1).肌壁间肌瘤约占60~70%;

2).浆膜下肌瘤约占20%;

(阔韧带内肌瘤) 3).粘膜下肌瘤约占10~15%. 按数量多少分 1).单发肌瘤 2).多发性子宫肌瘤 (2个以上肌瘤) 五.临床表现 子宫肌瘤的临床主要和肌瘤的生长部位有关,而与肌瘤大小和个数关系较少.较大的浆膜下肌瘤除摸到包块外可以无明显症状,而较小的粘膜下肌瘤可以出血很多. 1.肌瘤的主要症状有以下几方面 1).月经改变 子宫出血是子宫肌瘤最常见症状,表现周期缩短,经期延长,经量增多或不规则阴道流血.最易出血者为粘膜下肌瘤和壁间肌瘤,浆膜下较少,北京统计数字子宫出血分别为100%、74%、36%出血原因:a).壁间肌瘤可困子宫腔变形增大,内膜面积增加而使月经过多. b).肌瘤妨碍子宫收缩,而致经期延长过长或出血不止.c).肌瘤合并存在卵巢无排卵的子宫内膜增生和息肉形成而导致月经过多和周期缩短.d).粘膜下肌瘤可以因粘膜面积增加以及表面溃疡和感染,局部充血等而引起月经过多、过频、月经淋漓不止或不规则出血,或脓血性白带、有臭味等. 2).腹部肿块 3).白带增多 壁间肌瘤较大使宫腔面积增大时,内膜腺体分泌增多,并伴有盆腔充血时致使白带增多.粘膜下肌瘤,尤其是脱出子宫口或阴道口的有蒂肌瘤,因表面粘膜溃疡和坏死,可产生大量血性或有臭味的白带. 4).压迫症状 肿瘤增大,可压迫附近器官而产生各种症状.如子宫前壁和宫颈肌瘤可压迫膀胱,发生尿频、排尿障碍、尿潴留等.后壁肌瘤可压迫直肠,引起大便困难.阔韧带内肿瘤可压迫输尿管和髂内外静脉和神经,而引起静脉回流不畅、下肢浮肿、肾盂积水.5).疼痛 不是一般肌瘤常见症状,多数见于一些特殊部位的肿瘤或肌瘤有红色变性 ,或粘膜下肌瘤刺激子宫收缩,由于宫内向外排出时扩张宫颈而发生类似分娩的阵发性疼痛,浆膜下子宫肌瘤蒂扭转. 6).不孕 发生率大约百分之25%~40%,亦属常见的临床表现,可能是肌瘤压迫输卵管使之扭曲,或使宫腔变形以致妨碍精卵着床.7). 继发贫血 长期月经过多,可造成继发性贫血.贫血严重可有贪血性心脏病,即过去所谓 子宫肌瘤性心脏病 ,实际上是贫血造成. 2.体征 体征决定于肌瘤的大小、数目、位置以及有无退行性变、合并症等.肌瘤较大,子宫增大超过妊娠3~4个月子宫大小时,可在腹部扪及.妇科检查:子宫大、硬、形不整.浆膜下肌瘤结节与子宫有蒂相连,活动.粘膜下肌瘤如未托出,子宫多为均匀性增大,有时瘤结节脱出阴道内,呈红色、实质性硬、表面光滑,若伴有感染,有渗出液覆盖,排出液有臭味.大的肌瘤有变性时,子宫可变软. 六.诊断及鉴别诊断 子宫肌瘤虽可出现各种症状,但均非肌瘤所特有,因而诊断主要依靠病史、症状和体征.诊断多无困难,但对小的症状不明显或囊性变肿瘤有时诊断困难.可借助如下检查: 1).B超: 它可测出子宫大小及形状,肌瘤可显示出低回声区,并可排除因妊娠而增大的子宫及确定肌瘤是否合并妊娠.2).探宫腔及诊断性刮宫:3).宫腔镜检查:可在直视下观察宫腔内情况,而且可摘除粘膜下肌瘤.4).腹腔镜检查: 可在直视下正确诊断妇科疾病.能清楚的辨认子宫肌瘤,即使是较小的浆膜下肌瘤也容易发现,并可正确鉴别肌瘤与卵巢肿瘤,也可同时行输卵管通液了解通畅情况. 通过上述检查除外下列疾病 1.妊娠子宫 停经史,早孕反应,随着停经月份增加子宫大、软、光,肌瘤无停经史,子宫大、硬、形不整,可借助血、尿H.C.G.及B超检查.2.卵巢肿瘤 一般不困难,但带蒂的浆膜下肌瘤有时误认为 卵巢实质瘤.肌瘤囊性变误认为卵巢囊肿,借助于B超及腹腔镜可确诊. 3.子宫腺肌病及腺肌瘤 患者可有子宫不规则增大,并有月经过多等跑象.但异位症有继发性痛经,进行性加重之特征,子宫很少超过2~3个月妊娠大小,可借助于B超加以鉴别.4.炎性肿物:病人可有月经过多史,检查可发现附着在子宫上有囊性或实性肿物,有时难以与肌瘤相区别.B超加以鉴别,抗炎后有效. 5.子宫畸形 双子宫或残角子宫容易误诊为子宫肌瘤,畸形自幼即有,无月经改变,B超或腹腔镜鉴别.6.子宫体癌和子宫颈癌 子宫口或脱出于阴道内的有蒂子宫肌瘤尤其是伴感染者需与菜花型子宫颈癌相区别.活检鉴别.子宫腔内粘膜下肌瘤常有不规则流血,如发生于绝经前后的妇女应予子宫内膜癌相鉴别,宫腔镜或B超鉴别. 七.治疗治疗原则必须根据 1)肌瘤大小及部位;