PDF《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

6 恶性肿瘤

7 脑卒中

8 严重精神障碍

9 结核病

10 肝炎

11 其他法定传染病

12 职业病

13 其他 确诊时间 年月/ 确诊时间 年月/ 确诊时间 年月确诊时间 年月/ 确诊时间 年月/ 确诊时间 年月手术1无2有:名称① 时间 / 名称② 时间 外伤1无2有:名称① 时间 / 名称② 时间 输血1无2有:原因① 时间 / 原因② 时间 家族史父亲///// 母亲///// 兄弟姐妹 ///// 子女/////

1 无2高血压

3 糖尿病

4 冠心病

5 慢性阻塞性肺疾病

6 恶性肿瘤

7 脑卒中

8 严重精神障碍

9 结核病

10 肝炎

11 先天畸形

12 其他 遗传病史

1 无2有:疾病名称 残疾情况

1 无残疾

2 视力残疾

3 听力残疾

4 言语残疾

5 肢体残疾

6 智力残疾

7 精神残疾

8 其他残疾 ///// 生活环境* 厨房排风设施

1 无2油烟机

3 换气扇

4 烟囱 燃料类型

1 液化气

2 煤3天然气

4 沼气

5 柴火

6 其他 饮水

1 自来水

2 经净化过滤的........