PDF《中国结算北京分公司》

7 附件一 挂牌公司回购股份注销登记申请书 挂牌公司信息公司名称: 证券简称: 证券代码: 回购专用证券账户名称: 回购专用证券账户号码: 注销股份数量: 托管单元编码: 联系人姓名: 联系人

电话:

邮箱: 挂牌公司申请中国证券登记结算有限责任公司北京分公司: 我公司已完成本次回购股份行为,现申请注销已回购的股份. 法定代表人或授权代表(签章) : 股份有限公司(公章) 年月日备注: 注:

1、定向回购情形无需提供托管单元编码.

2、股份全部注销后将对回购专用证券账户进行注销.

8 附件二 挂牌公司定向回购股份过户申请书 挂牌公司信息公司名称: 证券简称: 证券代码: 回购专用证券账户名称: 回购专用证券账户号码: 托管单元编码: 过户证券信息序号过出方账户 名称 过出方证券账户号码 过出方托管 单元编码 股份性质 过户数量 过户单价

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5 6 挂牌公司声明挂牌公司声明: (1)我公司保证上述信息及所提供的定向回购过户申请材料真实、准确、完整、合法, 本次定向回购过户行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章和证券登记结算业务规 则等有关规定.因申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任,由我公司承 担,与中国证券登记结算有限责任公司无关. (2)我公司保证过出方已知悉本次定向回购股份过户事宜,如因过出方有异议或其他原 因产生的纠纷和法律责任,由我公司承担,与中国证券登记结算有限责任公司无关. (3)我公司知悉并同意本次证券过户自中国证券登记结算有限责任公司出具的证券过户 登记确认书所记载的登记日起正式生效. 经办人签字: 联系

电话: 法定代表人或授权代表(签章) : 挂牌公司(公章) : 年月日注:

1、过户数量单位为 股 ,过户单价单位为元,最多保留四位小数.

2、 股份性质 需根据其流通情况,填写 非流通股 、 限售流通股 或 无限售流通股 .

9 附件三 股份过户电子数据模板及格式要求 序号转出股东 转出 身份 转出名称 转入股东 转入身份 转入名称 证券代码 股份性质 转出席位 转入席位 转让股数 转让价格 下传标志 备用标志 备用字段 备用数字

1 080004xxxx 914x xxxx xxxx

884 xxxxxx 股 份有限公 司08xxxx7041

9133 020x xxxx xHF Q41 X xxxxxxx 投资有限 公司 83xx x4

00 7XX300 7XX071

100001 4.6 注:如需提交此附件我司会另行通知,提交时请以 Excel 表格的形式提交,后四列暂不填报. ........