PDF《.专题评论.》

圭堡:璺.

血筻丛苤查!!!!笙!旦筮箜鲞箜!舅鱼!!!!』鱼!坚!塑!垒!鲤塾!!!!:Y!!:箜盟!:! 心力衰竭的过去、现在及未来 杨杰孚王华 心力衰竭(心衰)是各种心脏疾病的严重表现 或晚期阶段,发病率有不断增高的趋势,死亡率和再 住院率居高不下,是21世纪主要的心血管疾病之 一.中国对心衰的认识与描述可追述到2 000多年 前《黄帝内经》中的有关记载,《素问・逆调论》日: 人有逆气不得卧而喘…… .发达国家资料显示, 心衰患病率为1.5%~2.O%,70岁及以上人群≥ 10%.2000年流行病学调查显示,我国成人心衰患 病率为0.9%¨o.随着我国人口老龄化加剧,冠心 病、高血压、糖尿病、肥胖等慢性病的发病呈上升趋 势,医疗水平的提高使心脏疾病患者生存期延长,最 终发展为心衰,使得我国心衰患病率持续升高. 在医学发展史中,人类在不断探寻心衰治疗之 法,哈维(Harvey)描述了血液循环的概念,将心衰的 症状与心脏联系在一起.1669年理查德(Richard Lower)首次在教科书中讨论了心衰.1696年静脉 切开放血术在当时可能是仅有的心衰治疗方法. 1785年威廉(William Withering)描述了洋地黄的强 心作用,开创了心衰强心药物治疗的先河.20世纪 50年代后,噻嗪类利尿剂和襻利尿剂开始用于临 床,通过消除液体潴留而改善心衰患者症状,迄今尚 无其他药物可替代.60年代末应用血管扩张剂降 低心脏前后负荷,短期应用可较好的改善血液动力 学效应.70年代末正性变力性药(主要是IS受体激 动剂和磷酸二酯酶抑制剂)应用于临床,但随后的 随机对照临床试验发现正性变力性药和血管扩张剂 可产生短期的血液动力学改善,但长期治疗不能改 善预后.从20世纪50至80年代,心衰常规治疗是 强心、利尿、扩血管 ,这些治疗措施在后续的研究 中被证实虽然能够有效缓解症状,但既不能阻止病 情发展也不能显著降低死亡率.

一、慢性心衰治疗的里程碑式进展 1.针对心肌重构的神经内分泌抑制剂治疗开 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2017.08.013 作者单位:100730北京医院国家老年医学中心心内科 通信作者:杨杰孚,Email:[email protected] .专题评论. 启心衰生物学治疗的新纪元:基础和循证医学的快 速发展使我们更深入地了解心衰发生发展的机制, 并推动心衰治疗的变革及治疗理念更新.人们对于 心衰病理生理机制认识从最初的 水钠潴留 模式, 到 血液动力学异常 模式,再到 神经内分泌异常 激活 模式.20世纪80年代后期证实神经内分泌 系统激活导致心肌重构是引起心衰发生和发展的关 键因素.1987年,应用血管紧张素转换酶抑制剂 (angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)治疗 心衰的临床试验CONSENSUS,成功降低心衰患者总 死亡率达27%,以后SOLVED、V―HeFY等临床试验 进一步证实ACEI能够有效改善心衰患预后.20世纪90年代中、后期的CIBIS II、MERIT―HF、 COPERNICUS研究证实13受体阻滞剂使心衰患者 死亡率降低34%~35%.此外,RALES试验(1999 年)、EMPHASIS・HF(2011年)研究显示醛固酮受体 拮抗剂可使心衰患者死亡率降低24%~30%.因此,从20世纪80年代末期到现在,阻断肾素.血管 紧张素一醛固酮系统及交感神经的药物已成为心衰 治疗的基石,通过神经内分泌抑制剂改变衰竭心肌 的生物学性质,延缓甚至逆转心肌重构,从而改善患 者预后. 2.从预防到治疗进行全面心衰防控:心衰是慢 性、自发进展性疾病,2001年美国心脏病学会基金 会/美国心脏协会根据心衰发生发展的过程,从心衰 的高危因素进展成结构性心脏病,出现心衰症状,直 至难治性终末期心衰,分成前心衰(A)、前临床心衰 (B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶 段.由A至D阶段的治疗策略分别为:(1)A阶段: 主要针对心衰危险因素进行治疗,控制高血压、血脂、血糖、肥胖等,戒烟限酒,规律运动,避免心脏毒 性药物;