PDF《.专题评论.》

(2)B阶段:主要是预防及改善心室重构、 预防心衰的症状,继续A期的治疗建议,使用ACEI [不能耐受ACEI则选用血管紧张素受体拮抗剂 (angiotensin receptor antagonists,ARB)]、B受体阻 滞剂,有心脏性猝死高危的患者植入心脏复律除颤 器(implantable cardiovertor defibrillator,ICD);

(3)C 万方数据 生垡:坚壹篮疸盘壹!Q!!生!旦筮箜鲞筮!塑鱼!也』￡!熊丛:垒!理塾!Q!!:Y!!:箜堕!:! 阶段:有症状患者限钠,使用利尿剂、ACEI或ARB、 B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛、依伐布 雷定、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(angiotensin receptor―neprilysin inhibitor,ARNI),有适应证者可以 植入ICD及心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT);

(4)D阶段:在C期 药物治疗基础上,限水,使用正性肌力药、静脉用药, 预防静脉血栓形成和栓塞,应用机械辅助装置、心脏 移植、超滤,给予姑息治疗、临终关怀等. 3.慢性心衰治疗再添新药:2010年以来能够给 心衰患者带来获益的新药主要是ARNI和心脏窦房 结抑制剂.PARADIGM-HF试验中,8 442例射血分 数降低的心衰(heaa failure with reduced ejection fraction,HFrEF)患者随机接受ARNI[Entresto,缬沙 坦(valsartan)/sacubitril,LCZ696]和依那普利, LCZ696组主要终点事件(心血管死亡和因心衰住 院)发生率为21.8%,显著低于依那普利组 (26.5%)旧J.因此,(2016年欧洲心脏病协会急性 和慢性心衰诊治指南》推荐对有症状的HFrEF患者,在接受ACEI/ARB、B受体阻滞剂、醛固酮受体 拮抗剂、利尿剂后仍持续有症状,建议用ARNI代替 ACEI旧J.《2017年美国心脏病学会/美国心脏协 会/美国心衰协会心衰管理指南更新》对ARNI有更 积极的推荐,对于HFrEF患者,推荐ACEI或ARB 或ARNI(均为I类推荐),联合B受体阻滞剂(部分 患者使用醛固酮拮抗剂)治疗,以降低心衰患者的 发病率与死亡率∽J.对于纽约心脏学会(New York Heart Association,NYHA)心功能分级Ⅱ或Ⅲ级的慢 性HFrEF患者,如果能耐受ACEI或ARB,建议更换 为ARNI以进一步降低心衰发病率及死亡率.但目 前关于ARNI能否取代ACEI还需要更多的循证医 学证据. 研究显示心率加快增加心衰患者死亡率,因此 心脏窦房结抑制剂受到重视.伊伐布雷定通过选择 性抑制窦房结L电流而减慢窦性心率.SHIFT研究 显示,与标准治疗组比较,伊伐布雷定组使心血管死 亡和心衰恶化住院的相对风险降低18%,患者左心 室功能和生活质量均显著改善[5 3.中国、欧洲、美 国的心衰指南均推荐对于NYHAⅡ、Ⅲ级或慢性稳 定性HFrEF[左心室射血分数(LVEF)70次/min的患者,加用依伐布雷定可减慢心 率,有助于降低心衰住院风险(Ⅱa)口t….由于B 受体阻滞剂在降低心衰患者死亡率方面证据充分, 其仍为HFrEF患者的主要治疗药物之一.在考虑 应用伊伐布雷定之前,应先上调B受体阻滞剂达到 靶剂量或最大耐受剂量. 利尿剂可有效缓解心衰患者的呼吸困难、消除 液体潴留,改善心功能和运动耐量,合理恰当使用利 尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础, 首选襻利尿剂.近来血管加压素V:受体拮抗剂 (托伐普坦)用于临床,对于常规利尿剂治疗效果不 佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者有较好 的控制容量负荷的效果.对合并冠心病的HFrEF 心衰患者,改善心肌能量代谢的药物曲美他嗪可改 善NYHA心功能分级,提高运动时间,改善左心室 功能.我国各地应用中药治疗心衰已有一些研究和 报道,中药芪苈强心胶囊治疗心衰研究初步获得成 功,一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、 安慰剂对照研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础 上联合应用该中药,可显著降低慢性心衰患者N末端B型利钠肽原(NT―proBNP)水平,改善生活质量 和心功能 j.未来中药还需要开展以死亡率为主 要终点的研究,以提供更加令人信服的证据. 4.心衰的非药物治疗也取得重要进展:在药物 治疗基础上选择合适的患者,CRT能进一步改善其 心功能和生活质量,降低死亡率.随着循证医学的 进展,欧美和中国的指南不断扩大CRT的适应证, 但也进行了更严格的限定,要求QRS波宽度>