PDF《.专题评论.》

130 ms,强调左柬支传导阻滞图形.ICD可有效地 降低心衰患者心脏性猝死的风险.但CRT/ICD在 我国每百万人口植入率仍远低于西方发达国家.心 脏移植是终末期心衰的有效治疗手段,国际心肺移 植协会统计数据显示,心脏移植后的中位生存期为 10年,对于已经存活1年的患者,其中位生存期为 14年旧J.供体心脏不足是我国心脏移植手术广泛 开展的最大障碍.从1969年左心窒辅助装置首次 应用于临床到2001年美国施行首例全人工心脏移 植术(Abiovor人Y-,O脏),人们一直致力于心脏辅助 装置的研制与应用.干细胞治疗和基因治疗使心脏 的修复和再生成为可能,虽然仍面临床技术到伦理 等诸多问题,已有的研究结果也不一致,但我们相信 科学技术的进步能够使心衰患者重获 心 生.

二、探索改善急性心衰患者预后的防控手段仍 然任重道远 急性心衰的诊疗进展有限,目前各国有关急性 心衰的指南中,大部分治疗决策缺乏循证医学的证 万方数据 史堡!坚鱼暨遁苤查!!!!生!旦笠笪鲞笠!塑坠i!』垦些!i!!:垒!耻壁垫!!,!!!:箜盟!:! 据,主要是依据专家推荐意见,重点放在了如何准确 识别急性心衰和快速规范的诊疗流程上.急性心衰 与急性冠状动脉综合征相似,应 及早治疗 (time― to―treatment).所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰 患者均推荐检测血浆利钠肽水平,积极查找诱因,迅 速识别威胁生命的临床情况或诱因(急性冠状动脉 综合征、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急 性肺栓塞),并给予针对性治疗.在急性心衰的早 期阶段,应根据临床评估(是否存在肺瘀血和外周 低灌注)决定早期药物的选择.大部分急性心衰患 者在急诊时血压正常或升高,同时伴有瘀血的症状 或体征,应尽早使用静脉利尿剂及血管扩张剂.低 心排出量导致的症状性低血压或低灌注的患者相对 较少,但这些患者预后极差,应尽早使用正性肌力药 物.VMAC、PROACTION研究以及国内的一项Ⅱ期 临床研究表明,奈西立肽(重组人B型利钠肽)能改 善急性失代偿心衰患者的血液动力学和临床症状, ASCEND-HF研究表明该药在急性心衰患者中应用 安全,但不改善预后.同样钙增敏剂左西孟旦可改 善心衰患者症状,但不能降低死亡率. 急性心衰患者合并心原性休克或呼吸衰竭时, 需尽早提供循环支持和(或)通气支持.对高容量 负荷且对利尿剂抵抗或者严重低钠血症(血钠<

110 mmol/L)的患者可使用超滤治疗,符合急性血 液透析指征患者应血液透析治疗.主动脉内球囊反 搏(IABP)是目前应用最广泛的左心室血液动力学 辅助装置,但近来的IABP.SHOCK II临床试验显示 在行早期血管重建的合并心原性休克的急性心肌梗 死患者中,IABP没能显著降低30 d死亡率.机械 辅助装置可用于对常规治疗无效的危重心衰患者, 用于短期辅助心功能,或作为心脏移植或心肺移植 的过渡,如体外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室辅 助泵(如可置入式电动左心辅助泵IMPELLA),但现 阶段的经验及证据仍匮乏.

三、射血分数保留的心衰(heart failure with preserved ejection fraction,HFpEF) HFpEF最近几十年才逐渐被发现和重视,其占 心衰患者的比例达50%,患病人群特征与HFrEF有 诸多不同,并且患者之间存在很大的异质性,预后也 并不优于HFrEF.对其病理生理机制和治疗的探索 仍是目前心衰领域的研究热点之一.HFpEF的治 疗主要是针对原发病,使用利尿剂及积极控制血压 等措施.(2016年欧洲心脏病协会急性和慢性心衰 诊治指南》把LVEF介于40%~49%的心衰定义为 射血分数处于中间范围的心衰(heart failure with midrange ejection fraction,HFmrEF),其临床特征、病 理生理特点和治疗策略尚不清楚 J.