PDF《试卷代号 ：1125》

434 大数定律是统计学中的一个重要定律,根据大数定律,随着样本数量的不断增加,实际观察 结果与客观存在的结果之间的差异将越来越小,这个差异最终将趋向于零. (2 分) 大数定律在保险中的运用可用下述公式来表示: (XjN-P) →0 ,当N→∞时. 在此, N 表示投保人的数量, X 表示实际观测到的医疗费用(损失)发生情况 , XjN 代表实 际观测到的损失率(人均医疗费) , P 代表客观存在的损失率. (2 分) 当投保人的数量趋于无穷大时,根据大数定律,人们可以把握这一群体的总体状况,而不必具 体地去估计每一个风险的损失,只要把总体的平均风险损失视为个别风险的预期损失就可以了. 因此,要估计 p ,只需要选择尽可能多的样本 N ,然后就可以用X/N 来估计 Po (3 分)

五、论述题(1

6 分) 22. 试述各类医疗费用的支付方式及其作用. 医疗费用支付方式主要包括按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付和总额预付. (2 分) 按服务项目支付是指医疗保险机构根据医疗机构为病人提供服务的项目及各项目的费用 标准进行支付.医疗保险机构支付费用的数量取决于医疗服务提供者为病人提供服务的类 型、数量和价格.采取这种支付方式,容易激励医疗服务提供者采取不规范的行为,而医疗保 险人对医疗费用的控制力度很低,且需要承担费用增高或超额的经济风险.但与其他支付方 式相比,按服务项目付费的支付方式有利于先进医疗技术的应用和医疗技术的发展. (3 分) 按服务单元支付是指医疗保险机构根据预先规定的每诊次或每床日费用标准支付病人的 医疗费用.医疗保险机构所支付医疗费的数量与病人每诊次或每住院日的服务类型、数量和 价格(即每诊次或每住院日的实际医疗花费)元关,主要取决于对医院采用的费用支付标准和 实际诊次数或住院天数.如果医院的单元成本高于支付标准,则经济风险由医院承担.这种 支付方式可以鼓励医疗服务提供者降低每诊次或每床日成本,但他们出于自身的经济利益,有 时会采取延长病人住院日、分解门诊处方、降低服务质量等方法.保险机构虽然能够控制每诊 次或每床日费用,但如果控制不了医院的总诊次数和平均住院日,则仍然控制不了总医疗费 用. (3 分) 病种是指与诊断相关的疾病分组(又称 DRGs) ,它是将住院病人的疾病按诊断分组,然后 再根据各组疾病的严重程度、有无合并症和并发症分级.医疗保险机构根据预先规定的每病 种费用标准支付医疗机构诊疗各病种的医疗费用.医疗保险机构所支付的医疗费主要取决于 医院对住院病例的诊断,而与诊疗每个病例的实际成本无关.如果每病例的服务费用超过了

435 保险机构的支付标准,则经济风险由医院承担.这种支付方式可鼓励医院降低诊治每个病人 的成本,控制住院时间,但也剌激医院采用降低服务质量、诱导病人住院、增加住院次数、对病 例诊断升级、更愿意接受病情较轻患者和推委病情较重患者等行为.采取这种支付方式对总 医疗费用的控制力度仍然不是很强.此种支付方式的管理成本较高. (3 分) 总额预付是指医疗保险机构根据被保险人数或医疗机构的规模、技术、所服务人口数等情 况向某医疗机构预先支付一笔固定的医疗费用,医疗机构则负责向被保险人群提供合同中规 定的医疗服务.如果医疗机构提供服务的总成本超出了保险机构的支付总额,则经济风险由 医院承担.这种支付方式可以鼓励医疗机构主动降低服务成本,少提供昂贵服务,多提供优质 低价的服务,防止过度提供服务,还可提高医疗机构开展预防保健服务的积极性.医疗保险机 构既可有效地控制医疗费用,又可以降低管理成本.但这种支付方式有时会抑制正常需求和 降低服务质量. (3 分) 按服务项目支付是一种典型的后付制,即在服务发生以后根据服务类型、数量和价格进行 偿付的一种付费方法,而总额预付是一种典型的预付制,即在医疗服务发生之前就已经确定了 支付标准.采用后付制,保险机构需要承担很大的经济风险,而预付制在提供服务之前已经明 确了医疗服务提供者和保险机构各自的利益和风险承担水平.从按服务项目支付、按服务单 元支付、按病种支付到总额预付,预付的成分逐渐加强,对医疗费用控制的力度也逐渐加强. (2 分) 436 ........