PPT《第十九讲 抗心律失常药》

2、3相复极中,因膜电位不稳定而产生的振荡性除极.诱发早后除极的因素有药物、低血钾等.最常见的是Q-T间期延长产生的尖端扭转型心律失常. 迟后除极 是细胞内钙超载情况下,发生在动作电位完全或接近完全复极时的一种短暂的振荡性除极.诱发迟后除极因素有强心苷中毒、细胞外高钙及低钾等. 抗心律失常药 早后除极与触发活动A 早后除极的膜电位变化;

B 早后除极引起第二个动作电位 C 早后除极引起一连串触发动作电位 抗心律失常药

(二)冲动传导障碍 1.单纯性传导障碍 包括传导减慢、传导阻滞.表现为缓慢型心律失常. 2. 折返激动 是指一次冲动下传后,又延环形通路折回而再次兴奋原已兴奋过的心肌,是引起快速型心律失常的重要机制之一.产生折返激动必备条件:a.解剖学及生理学上具有环形通路,通路的长度应大于冲动的 波长 ;

b.单向传导阻滞;

c.折回的冲动落在原已兴奋心肌的不应期之外.对钠通道抑制作用较强的药物易诱发折返激动. 抗心律失常药 正常冲动传导 单向阻滞和折返 早后除极、迟后除极及折返激动的形成机制 抗心律失常药

三、抗心律失常药的基本电生理作用

(一)降低自律性 可通过增加最大舒张电位,或减慢4相自动除极速率或上移阈电位等降低自律性.此外,延长APD,将延缓心动周期,减慢自动起搏.

(二)减少后除极及触发活动 1.减少早后除极,预防触发活动 通过促进或加速复极以减少早后除极的发生,或抑制早后除上升支的内向离子流或升高其阈电位水平,或增加外向复极电流以增加最大舒张电位等三种方式. 2.减少迟后除极,防止触发活动 主要是减少细胞内钙的蓄积,钙通道阻滞药能有效地发挥这一作用;

此外,能抑制一过性钠内流药物,也能减少迟后除极(如钠通道阻滞药利多卡因). 抗心律失常药

(三)改变膜反应性,影响传导性,终止或取消折返激动1.增强膜反应加快传导,以取消单向传导阻滞,终止折返激动.2.降低膜反应性减慢传导,变单向阻滞为双向阻滞而终止折返激动. 抗心律失常药

(四)改变不应期1.延长APD、ERP,且以延长ERP更为显著,为绝对延长ERP.2.缩短APD、ERP,且以缩短APD更为显著,相对延长ERP.3.使相邻的细胞不均一的ERP趋向均一致,有利于终止折返激动.因为复极不均一是诱发心律失常的基础之一.以上三种情况均可消除折返. 抗心律失常药

四、抗心律失常药物的分类Ⅰ类 钠通道阻滞药,此类又分为三个亚类:Ⅰa类药物 以奎尼丁为代表药物.Ⅰb类 以利多卡因为代表药物.Ⅰc类 以普罗帕酮、氟卡尼为代表.Ⅱ类 ?受体阻断药,代表药物为普萘洛尔.Ⅲ类 延长动作电位时程药,代表药物为溴苄胺,索他洛尔和胺碘酮.Ⅳ类 钙通道阻滞药,代表药物为维拉帕米和地尔硫卓. 抗心律失常药 奎尼丁【体内过程】 口服后几乎全部被胃肠道吸收,经1~2小时血药浓度达高峰,生物利用度为70%~80%.血浆蛋白结合率约80%,组织中药物浓度较血药浓度高10~20倍,心肌中浓度尤高.消除t1/2为5~7小时,有效血药浓度为2~5μg /ml,超过6μg /ml已引起毒性反应. 主要经过肝脏P-450氧化代谢,其羟化代谢物仍有药理活性.其代谢物及原型均经肾排泄. 抗心律失常药 [药理作用] 奎尼丁与心肌细胞膜钠通道蛋白结合并阻滞钠内流.该药还具有明显的抗胆碱作用和阻断外周血管α受体作用. 1.降低自律性 奎尼丁阻滞钠通道,降低浦肯野纤维的自律性及心肌工作细胞的异常自律性,对正常窦房结影响较小. 2.减慢传导 奎尼丁能降低心房肌、心室肌、浦肯野纤维等的0相上升最大速率,因而减慢传导速度. 抗心律失常药 3.延长不应期 奎尼丁阻滞钾通道,轻度阻K+外流,延长心房、心室、浦肯野纤维的APD和ERP.心电图显示Q-T间期延长.心肌局部缺血时,由于浦肯野纤维的不应期缩短或不一致,造成邻近细胞复极不均一而形成折返,奎尼丁延长有效不应期并使其均一化,从而消除折返激动引起的心律失常. 此外,该药还可减少Ca2+内流,具有负性肌力作用. 抗心律失常药 【临床应用】 奎尼丁是一广谱抗心律失常药,用于治疗多种快速型心律失常.适用于房颤、房扑、室上性和室性心动过速的转复和预防,以及频发室上性和室性早博的治疗,是最重要的心律失常转复药物.对房颤、房扑目前虽多采用电转律法,但奎尼丁仍有应用价值,用于转律后防止复发. 抗心律失常药 【不良反应】 用药初期,常见胃肠道反应,恶心、呕吐、腹泻等. 长时间用药,可出现 金鸡纳反应 ,表现为头痛、头晕、耳鸣、腹泻、恶心、视力模糊等症状. 奎尼丁心脏毒性较为严重,中毒浓度可致房室及室内传导阻滞,由此浦肯野纤维出现异常自律性造成室性心动过速或室颤. 奎尼丁晕厥或猝死是偶见的严重不良反应,发作时患者意识突然丧失,伴有惊厥,出现阵发性心动过速,甚至室颤而死.奎尼丁阻断α受体,扩张血管,减弱心肌收缩力,可引起低血压. 抗心律失常药 奎尼丁晕厥的处理 立即进行人工呼吸,静脉滴注异丙肾上腺素或注射阿托品,使心率加快(>