PDF《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》

二、服务内容

(一)居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录. 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信 息. 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、 健 康评价等. 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿 童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健 康管理记录. 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、 转诊、 会诊记录等.

(二)居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、 村卫生室、 社区卫生服务中心 (站) 接受服务时, 由医务人员负责为其建立居民健康档案, 并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录,同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡.建立电子健康 档案的地区,逐步为服务对象制作发放居民健康卡,替代居民健康档案信息卡, 作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证. 2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录. 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、 社 区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案.并按照标准 规范上传区域人口健康卫生信息平台,实现电子健康档案数据的规范上报. 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单, 装入居民健康档案 袋统一存放.居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心.

(三)居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)复诊时, 在调取其健康档案后, 由接诊医生根据复诊情况, 及时更新、 补充相应记录内容.

2 2.入户开展医疗卫生服务时, 应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表 单,在服务过程中记录、补充相应内容.已建立电子健康档案信息系统的机构应 同时更新电子健康档案. 3.对于需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录. 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档.

(四)居民健康档案的终止和保存 1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等,均需记录日期.对于 迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等. 2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案,纸质和电子健康档案,由健康 档案管理单位(即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位)参照现有规定中的 病历的保存年限、方式负责保存.

三、服务流程

(一)确定建档对象流程图 服务对象分类确定建档对象您是在本辖区常住么? 慢性病患者65岁及以上老年人孕产妇严重精神障碍患者您建立过健康档案吗? 您愿意建立健康档案吗?(解释健康档案作用)入户前责任医务人员检查受访者是 否建立了健康档案 已经建档您的健康档案信息卡?调取服务对象的健康档案 更新档案内容还不想建立建立健康档案是更新档案内容辖区重点管理人群到机构接受服务者否0~6岁儿童入户服务等新生儿访视预约建档即时建档责任医务人员调取并携带受访者健康档案入户服务 是复诊首诊尚未建档否同意建立携带相关材料做好建档准备产后访视发放健康档案信息卡肺结核患者3