PDF《大动脉炎》

40 岁前女性多发, 有较高的病死率及致残率. 诊断主要依据临床特征及影像学证据. 影像学检查在诊断及病情评估疗效判定中起 关键作用. 治疗主要是糖皮质激素联合免疫抑制剂. 生物制剂对传统治疗无效者可能有效.部分患者需手术治疗.一些新的治疗靶点 可能成为治疗的新突破. 【 关键词 】 大动脉炎 影像学 糖皮质激素 免疫抑制剂 生物制剂

1842 浙江医学

2017 年第

39 卷第

21 期 酌啄T 细胞及 琢茁T 细胞、 NK 细胞在血管损伤中发挥重要 作用.抗内皮细胞抗体 (AECA) 不仅可以激活内皮细胞 释放 IL-

6、 IL-

8、 TNF-琢 等炎症介质, 还可能在体内增强 补体依赖的细胞毒反应[11] .患者血液、 尿液中雌激素增 加, 而雌激素与病情活动度有关, 提示雌激素与 TAK 发 病有关.人类白细胞抗原 (HLA) 与TAK 密切相关, 且有 种族差异:日本患者主要是 HLA-A

10、 B

39、 B

52、 Bw

52、 B

5、 DR2 升高,韩国患者主要是 HLA-Bw

52、 Cw

6、 DR

7、 DQw2 升高,墨西哥患者主要是 HLA-B

39、 B

44、 B52 升高, 北美白人主要是 DR1 升高. 日本一项针对

96 例患者 的研究发现 HLA- B52 阳性时, 发生 TAK 的风险高[12] . 目前认为 TAK 发生主要经过以下

3 个通路: (1) 抗 原引起血管细胞上原始 HSP65 的改变,导致玉类主要 组织相容性复合体 (MHC) 上抗原的表达.玉类 MHC 活化NK 细胞、 酌啄T 和CD8+ T 细胞, 促使大量穿孔素 (PTX) 释放, 继而导致细胞损伤以及细胞因子、 趋化因子的释 放.趋化因子可以募集多余的炎性细胞, 包括巨噬细胞 和CD4+ T 细胞, 进而产生和释放 TNF-琢和IL-6. (2) 树 突状细胞将抗原提呈给 CD4+ T 细胞, 促使 IFN 的释放, 募集巨噬细胞, 导致 TNF-琢和IL-6 的释放和浸润. (3) B 细胞可以识别抗原,并提呈到 CD4+ T 细胞, B 细胞和 T 细胞互相作用,导致 TNF-琢和IL-6 的分泌.TNF-琢 可导致肉芽肿的形成, 增加黏附分子的表达, 活化趋化 因子, 募集炎症因子及分泌 IL-6, 继而激活 Th17 通路, 增加细胞间黏附分子 (ICAM) 和血管细胞黏附分子 (VCAM) 的表达, 促进 B 细胞分化为浆细胞[13] .这些炎 症反应及炎症因子 (IL-

6、 TNF-琢、 IFN、 IL-17) 等作用于 血管内膜、 中层及外膜, 最终导致管壁增厚、 管腔狭窄、 闭塞甚至动脉瘤形成.

3 TAK 病理特点 TAK 是一种全身性动脉炎, 主要累及主动脉、 肺动 脉及其主要分支.血管滋养血管严重炎症是 TAK 特征 性改变. 最早的病理改变是血管内膜及中膜的炎性肉芽 肿.浸润细胞主要是 酌啄T 细胞、 NK 细胞, 巨噬细胞及细 胞毒 T 细胞、 辅助 T 细胞.HSP65 及其反应的 酌啄T 细胞 在血管中膜及滋养血管大量表达是区别于动脉硬化的 病理改变之一. 炎症最终导致内膜钙化, 是TAK 慢性阶 段的特征.97%累及主动脉弓, 46%有腹主动脉病变, 仅2%有腹主动脉病变而无胸主动脉受累[14] .

4 TAK 诊断 TAK 早期症状不典型,没有特异度高的血清学标 志物, 早期诊断难, 误诊、 延迟诊断率高. 疑似 TAK 的症 状体征有年轻患者不明原因的 ESR、 C 反应蛋白 (CRP) 水平升高, 颈动脉痛, 年轻患者不明原因的高血压, 双臂 压力差超过 10mmHg, 外周脉博减弱或缺失, 肢体跛行, 动脉杂音, 心绞痛等. 随着对 TAK 临床特点认识的加深,一些学者相继 提出了多个分类诊断标准.1978 年Ishikawa 首次提出 TAK 分类诊断标准,