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2 ) 胆管细胞性胆汁淤 积主要疾病和病因有 P B C 、 P S C及合并自身免疫性肝炎重叠综 合征、 特发性成人肝内胆管缺失症、 管壁发育异常( 如胆汁性 错构瘤和卡罗利综合征) 、 囊性纤维化、 药物性胆管病、 移植物 抗宿主病和继发性硬化性胆管炎, 后者包括各种胆石病、 缺血 性胆管病( 遗传性出血性毛细血管扩张症, 结节性多动脉炎和 其他类型的脉管炎) 、 艾滋病和其他类型的免疫抑制相关的感 染性胆管炎等.肝细胞和胆管细胞均有损害的称混合性胆汁 淤积.

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2 肝外胆汁淤积 主要疾病和病因有 P S C 、 胆管结石、 先天 性肝外胆管闭锁、 胆总管/ O d d i 括约肌狭窄、 胆管寄生虫病、 胆 总管囊肿、 肿瘤性疾病( 胆总管癌、 肝细胞癌侵及胆管、 壶腹部 癌、 胆总管旁淋巴结转移压迫) 、 胰腺疾病( 胰腺癌、 胰腺囊肿 和慢性胰腺炎) 等.

4 临床表现和实验室检查 除引起胆汁淤积原发疾病相关临床症状外, 肝脏胆汁淤积 本身可引起相关临床症状, 以及因胆汁淤积而致的继发性改 变.患者早期可无不适症状, 可有乏力、 纳差、 恶心、 上腹不适 等非特异症状, 胆汁淤积相关的临床表现主要有黄疸、 皮肤瘙 痒、 疲劳、 脂肪泻、 黄色瘤和骨质疏松等. 胆汁淤积引起的黄疸以直接胆红素升高为主, 肝细胞损伤 引起的黄疸因为同时有摄取、 结合、 排泄的障碍, 因此直接和间 接胆红素均可升高, 但一般直接胆红素升高比间接胆红素升高 的幅度大.血清 A L P和GGT升高是胆汁淤积最具有特征性早 期表现, 两者升高提示出现胆汁淤积.肝脏中 A L P和GGT均 表达于肝细胞血窦侧和毛细胆管侧及胆管细胞微绒毛上, 经胆 汁排入胆道系统.当胆汁排泄不畅, 毛细胆管内压增高, 可诱 发ALP产生增多, 加之胆汁酸凭借其表面活性作用, 将ALP从 脂质膜上溶析下来, 使血清 A L P明显增高[

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9 ] . A L P活性增高除见于肝内外胆汁淤积相关疾病外, 妊娠、 儿童生长期、 骨骼疾病及部分肿瘤时也可出现 A L P升高. G G T增高比其他血清酶出现得更早, 持续时间更长, 在肝脏酶 中敏感性最高, 但其特异性却比较低.血清 G G T对胆汁淤积诊 断灵敏性和特异性可能不低于甚至优于 A L P .在排除酗酒等其 他肝损伤因素的情况下, 若ALP和 G G T同时升高, 可确认存在 肝细胞和胆管细胞损伤.若GGT升高而 A L P不升高, 几乎也可 判定存在肝毛细胆管和胆管上皮细胞损伤.若GGT不高而 A L P升高, 则应考虑骨病等可能.在ALP升高病例, 如果不合 并有 G G T升高, 常可排除肝源性疾病.需要注意的是在一些特 殊胆汁淤积性肝病如 P F I C1 和2型及 B R I C等, G G T可不增高. 胆汁酸在肝内合成及分泌, 其血清升高是胆汁淤积敏感和 早期肝特异性指标.正常人肝脏合成的胆汁酸有胆酸( c h o l i c a c i d ,C A ) 、 鹅去氧胆酸( c h e n o d e o x y c h o l i ca c i d ,C D C A ) 和代谢 中产生的脱氧胆酸( d e o x y c h o l i ca c i d ,D C A ) , 还有少量石胆酸 ( l i t h o c h o l i ca c i d ,L C A )和微量熊去氧胆酸(ursodeoxycholicacid,UDCA),合称 T B A .血清胆汁酸的定量测定可作为检测 胆汁淤积的一种灵敏、 特异的方法.发生胆汁淤积时, 胆汁分 泌下降, 并迅速改变胆汁酸贮存量的分布, 使得血清和尿液中 的胆汁酸浓度显著升高.血清胆汁酸对于诊断胆汁分泌受损 较血清胆红素敏感, 但是对于大多数的胆汁淤积不如 A L P敏感, 而且许多肝病如肝硬化、 急慢性肝炎均可有胆汁酸升高. 正常胆汁酸值在空腹时为