PDF《健康告知书》

健康告知书保单号码: N123456777 被保险人姓名: 艾大明 填写前请详细阅读填写须知,以下各栏有红色框部份由本公司业务员辅助填写【为使填写内容更清晰易於辨识,请使用深蓝色/黑色原子笔或钢珠笔正楷书写】

一、被保险人 申请日期:民国

108 年5月28 日 眷属复效或增加眷属资料时,请填写: 姓名身分证号码 性别 年龄出生日期 姓名身分证号码 性别 年龄出生日期 配偶 陈美满 J221234567 女43 65.

5.3 子女 艾小花 A221581111 女16 92.5.10 子女 子女 艾南山 A121233587 男14 94.10.3 职业及兼业 被保险人 本人职业类别保险业 职位 经理 职业代码 服务单位或学校名称:南山人寿 配偶职业类别教育业 职位 教师 您是否领有身心障碍手册或身心障碍证明(请勾选)?是(请提供前述手册或证明) ?否 目前婚姻状况: 单身 ?已婚 您目前是否受有监护宣告(请勾选)?是(请提供相关证明文件) ?否

二、被保险人告知事项

(一) 身高

180 公分 体重

75 公斤 职业及兼业(SN1) 工作内容 (及兼业) 管理 寿险部份如与寿险/不分红寿险/分红寿险.南山人寿美好康 祥A型美元终身保险(URSDA). (USSDA) .有关, 请回答第 1~8 项,是否有告知为 是 之情事?(LL)… 是 ?否 寿险部份如与南山人寿宠爱佳人妇女终身保险 (甲型)有关,除回答第

13、14 项外 是 ?否 1.*最近二个月内是否曾因受伤或生病接受医师*治疗、诊疗或用药? 2.*过去二年内是否曾因接受健康检查有*异常情形而被建议接受其他 检查或治疗?(亦可提供检查报告代替回答) 3.*过去五年内是否曾因患有下列疾病,而接受医师治疗、诊疗或用药? (1)*高血压症(指收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 以上) 、狭心症、心肌 梗塞、心肌肥厚、风湿性心脏病、先天性心脏病、主动脉血管瘤 (2)脑中风(脑出血、脑梗塞) 、脑瘤、脑动脉血管瘤、脑动脉硬化症、 癫痫、肌肉萎缩症、重症肌无力、智能障碍(外表无法明显判断者)、 巴金森氏症、精神病 (3)肺气肿、尘肺症、肺结核 (4)肝炎、肝硬化、*肝功能异常(GOT、GPT 值检验值有异常情形者) (5)肾脏炎、肾病症候群、肾机能不全、尿毒、肾囊胞 (6)视网膜剥离或出血、视神经病变 (7)癌症(恶性肿瘤) (8)血友病、白血病、贫血(再生不良性贫血、地中海型贫血) 、紫斑症 (9)糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症、脑下垂体机能亢进或低下、 甲状腺或副甲状腺功能亢进或低下 (10)红斑性狼疮、胶原症、爱滋病或爱滋病带原 (11)心内膜炎、支气管扩张症、肝内结石 4.*过去一年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药? (1)酒精或药物滥用成瘾、眩晕症 (2)食道、胃溃疡或出血、溃疡性大肠炎、胰脏炎 (3)肝炎病毒带原、肝脓疡、黄疸 (4)慢性支气管炎、肺脓疡、肺栓塞 (5)乳漏症、阴道异常出血(女性被保险人回答) (6)十二指肠溃疡或出血、气喘、痛风、高血脂症、青光眼、白内障、 (以下请由女性被保险人回答)乳腺炎、子宫内膜异位症 5.女性被保险人回答:是否已确知怀孕(F1)?如是,已经几周? 6.过去五年内是否曾因受伤或生病*住院治疗七日以上? 7.目前身体机能是否有失明、聋哑及言语、咀嚼、四肢机能障害? 8.被保险人年龄为两足岁以下者 , 请回答 : 出生时之体重是否低於

2500 公克或妊娠周数少於