PDF《健康告知书》

200 万200 万2,000 元100 年10 月10 日 配偶 大山人寿

100 万100 万1,000 元101 年11 月11 日年月日是否???

四、投保要保人豁免保险费附约者,要保人(即前述豁免保险费附约之被保险人)请回答下列问题 要保人您是否领有身心障碍手册或身心障碍证明(请勾选)? 是(请提供前述手册或证明) 否职业类别:教育业 职位: 代码: O01 告知事项身高160 公分 体重55 公斤 职业及兼业(SN1) 工作内容 (及兼业) 教书 上述「被保险人告知事项」第1~7 项、第

19、

20、25 项是否有告知为 是 之情事?是 ?否 如有告知为 是 者,请注明问题号码、详细原因或疾病名称、症状、大约治疗时间、地点及结果;

健康检查之原因、大约时间、地点、项目及结果. 要保人与被保险人注意事项: 「被保险人、要保人告知事项」应由要保人及被保险人亲自填写并诚实告知,如有违反告知义务之情事,足以影响本公司对 危险之估计者,本公司得依保险法第六十四条之规定解除契约.

一、

(一)实支实付型伤害医疗保险适用:本人(被保险人、要保人)已知悉并明t实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险之受益人,申领保险金给付时须检具医疗费用 收.但若被保险人已投保贵公司二张以上之商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险;

或本人於投保时已通知贵公司有投保其他商业实支实付型伤 害医疗保险或实支实付型医疗保险,而贵公司仍承保者,贵公司对同一保险事故仍应依各该险别条款约定负给付责任.如有重复投保而未通知贵公司者,同意贵公司 对同一保险事故中已获得全民健康保险或其他人身保险契约给付的部分不负给付责任.

(二)实支实付型医疗保险适用:本人(被保险人、要保人)已知悉并明t实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险之受益人,申领保险金给付时须检具医疗费用收 正本.但若被保险人已投保贵公司二张以上之商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险;

或本人於投保时已通知贵公司有投保其........