PDF《健康告知书》

1 项告知为 是 者? 12.*过去五年内是否曾因患有下列疾病,而接受医师治疗、诊疗或用药? 狭心症、心肌梗塞、心肌肥厚、风湿性心脏病、先天性心脏病、主 动脉血管瘤、脑中风(脑出血、脑梗塞)、肝硬化、尿毒、癌症(恶性 肿瘤)、白血病 如与南山人寿宠爱佳人妇女终身保险 (甲型/乙型)有关,请回答第

13、14 项是否 有告知为 是 之情事?(LC 是 ?否 13.请问是否有上述第 1~7 项告知为 是 者? 14.过去一年内是否曾患有乳房疾病或生殖器官疾病,而接受医师治疗、 诊疗或用药? POS110 (05-2019) 针对申请项目填 入个人资料. 填入被保险人身高、体重、工作内容资料.

二、被保险人告知事项

(二) 防部 癌 险份 如与防癌险.南山人寿美好康祥B型美元终身 保险(URSDB).(USSDB)有关请回答第

1、2 项、第3 (1)~(10)项、第4(1)~(5)项及第

5、

6、

7、

20、

24、25 项是否有告知为 是 之情事?CC) 是 ?否 长期看护/照顾健康险部份如与长期看护/照顾健康保险.南山人寿美好康祥B 型美元终身保险(URSDB)(USSDB)有关, 请回答 第28 项至第30 项,是否有告知为 是 之情事?(LT)…… 是 ?否 28.请问是否有上述第1~7 项告知为 是 者? 29.过去一年内是否曾因患有运动神经元疾病而接受医师治疗 、 诊疗或用药? 30.过去五年内是否曾因患有下列疾病而接受医师治疗、诊疗或用药? 阿兹海默氏病、退化性关节炎、骨质疏症、失智症、退化性脊椎炎, 伴有脊髓病变者、椎间盘疾患,伴有脊髓病变者、脊椎狭窄、外伤脊椎病变、 脊椎肿瘤 伤害险部份如与 伤害险 有关,请回答第

26 项,是否有告知 为 是 之情事?(PP是?否 26.目前身体机能是否有下列障害: (1)失明. (2)是否曾因眼科疾病或伤害接受眼科专科医师治疗 、 诊疗或用药 , 且一目视力 经矫正后,最佳矫正视力在万国视力表.三以下. (3)聋. (4)是否曾因耳部疾病或伤害接受耳鼻喉科专科医师治疗、诊疗或用 药,且单耳力丧失程度在五十分贝(dB)以上. (5)哑. (6)咀嚼、吞咽或言语机能障害. (7)四肢(含手指、足趾)缺损或畸形. 配告 偶知 或事 子项 女31.您的配偶或子女如申请复效 家庭健康保险 者,请回答:有无上述第 23~25 项, 是 ?否 告知为 是 之情事?如申请复效家庭伤害保险者,请回答:有无上述 第26 项,告知为 是 之情事?如申请复效 家庭防癌保险 者,请回答 上述防癌险部份是否有告知为 是 之情事?(SS)………………… 如与南山人寿意帆风顺保本终身保险各缴费年期 是 ?否 32.上述第 1~31 项问题中,如有告知为 是 者,请注明问题号码、 详细原因或疾病名称、症状、大约治疗时间、地点及结果;

健康检查之原因、大约时间、地点、项目及结果. 商品(WPA)或南山人寿鑫得意终身保险(PPA) 或南山人寿(新)伤害保险附约(AI/NAI)有关, 除回答第

26 项外,请继续回答第

27 项是否有告知为 是 之情事?(PP)…… 27.*过去二年内是否曾患有寿险部份第 3(1)~(9)项及第 4(1)项划 底线字体之疾病,而接受医师治疗、诊疗或用药?

三、被保险人说明事项 家庭投保纪录1.被保险人是否已投保其他商业实支实付型伤害医疗保险或实支实付型医疗保险(请勾选). (1)实支实付型伤害医疗保险: (2)实支实付型医疗保险: 2.您及本次同时申请投保/复效眷属附约之家属目前有无人身保险单或已在申请本保险以外之其他人身保险? 如是,请继续完成下表. 称谓公司名称寿险保额伤害险保额健康险每日病房费 投保日期本人 大南人寿