PDF《健康告知书》

37 周? 若是,出生之体重 公克,妊娠周数 周 请继续回答第 15~17 项是否有告知为 是 之情事?(LC)…… 15.是否曾患有妊娠期并发症(前置胎盘、子宫外孕、葡萄胎、胎盘早期 剥离、子痫前症、子痫症、羊水栓塞)? 16.是否曾有怀孕流产 、 死产或活产婴儿於出生日起

28 天内死亡之情事? 17.被保险人本人、配偶或子女是否曾患有下列疾病? (1)巴陶氏症、爱德华氏症、唐氏症、猫哭症候群、猫眼症候群 (2)脊柱裂、脊髓脊膜膨出、脑膜膨出、脑膨出、无脑畸形、先天性 水脑症 (3)苯酮尿症、高胱胺酸尿症、半乳糖症、黏多醣症、肝醣贮积症、 威尔逊氏病、白胺酸代谢异常、尿素循环代谢异常症 (4)先天性食道闭锁合并有或无气管食道I管、先天性胆道闭锁、先 天性无肛症、横隔膜疝脱 (5)心室中隔缺损、开放性动脉导管、心房中隔缺损、肺动脉瓣膜狭 窄、主动脉瓣膜狭窄、法洛氏四合症、大动脉转位、三尖瓣闭锁、 主动脉弓缩窄、左心发育不全症、右心发育不全症、单心室、全 肺静脉回流异常、永久动脉干、Ebstein 氏异常 (6)重症β地中海型贫血(库利氏贫血)、血友病、先天性泛垂体低下症、 成骨发育不全症、极轻体重儿(出生当时体重不超过 1,000 公克)、 唇颚裂、纤维性囊肿、先天性耳聋、先天性失明、瓦登伯革氏症 候群、先天性髋关节脱位 重大疾病险部份如与重大疾病险有关,请回答第18~20 项, 是 ?否 是否有告知为 是 之情事?(DD 18.请问是否有上述第 1~8 项告知为 是 者? 19.现在及过去一年内是否曾患有下列疾病? 咳血、便血、血尿、良性肿瘤、肠胃道息肉 20.现在及过去一年内是否因口腔溃疡持续两周未K、口腔白斑、口腔 肿块而接受医师诊察、治疗或用药? 特健 定康 伤险 病部 份 如与特定伤病健康险有关,请回答第

21、

22 项,是否有告知为 是 之情事?(HR)…………… 是 ?否 如与优体寿险有关,请回答第

9、10 项是否 有告知为 是 之情事?(LL是?否 21.请问是否有上述第 1~8 项及第

19、20 项告知为 是 者? 22.过去五年内是否曾因患有原发性肺动脉高血压症、克隆氏病、肝炎 病毒带原,而接受医师治疗、诊疗或用药? 9.请问是否有上述第 1~7 项告知为 是 者? 10.过去一年内是否曾使用任何菸草产品(包括香菸、雪茄、菸斗及咀嚼 菸草等)? 健康险部份如与健康险有关,请回答第 23~25 项,是否 有告知为 是 之情事?(HH是?否 如与南山人寿大利还本终身保险有关, 请回答第

11、12 项是否有告知为 是 之情事?(LL)… 是 ?否 23.请问是否有上述第1~8 项及第20 项告知为 是 者? 24.最近三个月内是否曾因患有良性肿瘤、肠胃道息肉,而接受医师治疗、诊疗 或用药? 25.现在及过去一年内是否曾患有下列疾病? (1)脑炎、脑膜炎、水脑症 (2)复视、角膜疾病、葡萄膜炎、飞蚊症、中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、鼻中隔 弯曲 (3)咳血、肺炎、支气管炎 (4)便血、胃炎、痔疮、肠阻塞、腹膜炎、疝气 (5)血尿、蛋白尿、输尿管结石、膀胱结石、肾盂炎、尿道炎、膀胱炎、骨盆 腔炎、摄护腺肥大/发炎、子宫脱垂、梅毒 (6)脱臼、骨折、关节炎、骨髓炎、股骨头坏死、椎间盘突出、坐骨神经痛、 运动神经元疾病、硬皮症、静脉曲张 (7)酒精中毒、精神官能症、人工装置物、蚕豆症 11.请问是否有上述第